Pelantikan Anggota Muda Harap diisi dengan selengkapnya dan sejelasnyaPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.Nama Lengkap (Sesuai KTP) *Nomor KTP Anda (Tulis Angka saja tanpa spasi & tanda apapun)Laki-laki/ Perempuan *LPTanggal Lahir *Nomor WA *Kecamatan *ARJASARIBANJARANCIMAUNGPAMEUNGPEUKPANGALENGANDesa/ Kelurahan *ANCOLMEKARARJASARIBAROSBATUKARUTLEBAKWANGIMANGUNJAYAMEKARJAYAPATROLSARIPINGGIRSARIRANCAKOLEWARGALUYUDesa/ Kelurahan *BANJARAN KULONBANJARAN WETANCIAPUSKAMASANKIANGROKEMARGAHURIPMEKARJAYANEGLASARIPASIRMULYASINDANGPANONTARAJUSARIDesa/ Kelurahan *CAMPAKAMULYACIKALONGCIMAUNGCIPINANGJAGABAYAMALASARIMEKARSARIPASIRHUNISUKAMAJUWARJABAKTIDesa/ Kelurahan *BOJONGKUNCIBOJONGMANGGULANGONSARIRANCAMULYARANCATUNGKUSUKASARIDesa/ Kelurahan *BANJARSARILAMAJANGMARGALUYUMARGAMEKARMARGAMUKTIMARGAMULYAPANGALENGANPULOSARISUKALUYUSUKAMANAHTRIBAKTIMULYAWANASUKAWARNASARIRT *1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950RW *1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950Siapa Nama Pembina Anda Saat ini? *Sejak tahun berapa Anda mengikuti pembinaan di (Ustadz/ah) PKS20232022202120202019Sebelum 2019Apakah Anda sudah daftar KTA PKS? *Sudah tapi belum terima KTA nyaSudah terima KTA nyaBelum Daftar, Buatkan saja KTA nyaIzin tak daftar KTATerangkan alasan tidak daftar KTA *Upload Foto wajah terbaik Anda * Click or drag a file to this area to upload. Ada kesan/ saran/ masukan untuk PKS?Email Anda *Buat Password *PasswordConfirm PasswordBuat password sendiri untuk login nantiKirim